甲襞微循環(huán)檢査的臨床應(yīng)用及問題
瀏覽： 發(fā)布日期：2018-07-05
中國病理生理學(xué)會第七屆全國人民解放軍第五屆全軍
微循環(huán)學(xué)術(shù)會議專題報(bào)告
甲襞微循環(huán)檢査的臨床應(yīng)用及問題
劉育英
我國微循環(huán)觀察在臨床上的應(yīng)用從1960年代開始至今有30多年，從甲檗、球結(jié)膜微循環(huán)觀察已發(fā)展到口唇、舌、宮?頸粘膜、陰莖頭、皮膚等多部位、多種方法的觀察。但開展最多最普遍的臨床微循環(huán)檢査還是甲檗和球結(jié)膜。甲襞微循環(huán)是反映人體微循環(huán)的窗口，檢查無損傷、能觀察到人體徵循環(huán)的變化方法簡便。自它在臨床各科開展以來，在觀察方法、指標(biāo)等方面已逐步開鄉(xiāng)城自己的特點(diǎn)，在臨床多發(fā)病、常見病及危重病的救冶方面已取得良好的效果。微循環(huán)檢査為臨床各種疾病的防治、對疾病發(fā)展趨勢的估價(jià)和指導(dǎo)臨床的治療均有重要參考意義。因而甲檗微循環(huán)的檢査在全國各地的大中域市及各地區(qū)醫(yī)院開展越來越普遍，但在開展臨床微循環(huán)檢查的過程中發(fā)現(xiàn)了些可是題，在這里提出以供參考。
1.臨床微循環(huán)觀察指標(biāo)各異
1970~1980年代伈臨床微循環(huán)檢査的觀察指標(biāo)多少不少則7～8項(xiàng)、，多則10多項(xiàng)，大多采用定性描述的方法，使用的儀器也比較簡陋，觀察方法及對指標(biāo)的判判斷也不同。由于觀察指標(biāo)不統(tǒng)一，論文報(bào)告的結(jié)果也各不相同。雖然從綜合定量評價(jià)方法報(bào)道以來來甲檗微循環(huán)觀察指姣為規(guī)范，但作者對指標(biāo)的判斷和記錄也各不相同，我們從雜志上看到的有關(guān)甲檗微循環(huán)觀察結(jié)果的報(bào)告，對管袢形開羏態(tài)、流態(tài)有各不相同的描述。
1.1血流狀態(tài)的描述
對血流狀態(tài)的判斷有的用田氏的血流速度的七級分級法，有的則用點(diǎn)線流、線流、團(tuán)流、團(tuán)聚流、絮狀、粒狀、泥流、血流遲緩等描述。
1.2管袢形態(tài)的描述
對管袢形態(tài)的描述有按發(fā)夾、交叉、畸形等區(qū)分，也有用粗大、細(xì)長、張力形擴(kuò)張形痙攣形瘀滯形滲出形或者枝生、萊花、鹿角、彎曲狀、8字形、紐絞開、乳頭狀、尖形、？號形等。
1.3以出現(xiàn)率表示
有一種采用數(shù)量或出現(xiàn)的百分比來表示的方法，如：流態(tài)異常發(fā)生率、乳頭波紋狀出現(xiàn)率、畸開半發(fā)生率、孚乳頭下靜脈叢出現(xiàn)占百分?jǐn)?shù)、輸入枝變細(xì)或輸出枝增粗占比例多少等等。
由于表示方法不同同，則同一種疾病狀態(tài)下所得的結(jié)果也不相同同，各研究之間間的觀察結(jié)果難于進(jìn)行比較。因此有必要統(tǒng)一觀察指標(biāo)，規(guī)范觀察結(jié)果和報(bào)告，便于結(jié)果的比較分析，有利于臨床微循環(huán)的深入和提高。
2微環(huán)綜合定量評價(jià)
2.1綜合定量評價(jià)的提出
國內(nèi)臨床微循環(huán)研究較多，又沒有較合適的檢測方法，要準(zhǔn)確判斷評價(jià)微循環(huán)狀態(tài)及變化的程度，既是微循環(huán)觀測的首要任務(wù)，也是分析病情、輔助診斷、配合治療、估計(jì)預(yù)后的基礎(chǔ)。如何研究制定微循環(huán)客觀、準(zhǔn)確、全面綜合的評價(jià)方法是臨床對我們的要求，也是廣大微循環(huán)工作者面臨的一項(xiàng)重要任務(wù)。
早在1960年代以來，國外有8位作者先后用積分的方法評價(jià)微循環(huán)的改變。1977年 Elliott在血管硬化與球結(jié)膜微循環(huán)攻變的天系中，把微循環(huán)的變化分為7級，正常為0）細(xì)動、靜脈泥流、淤血05，血管扭曲、擴(kuò)張、微動脈瘤、動脈走行不規(guī)則各1分，共5分。 Maricq、 Loyal、 Outman等也對毛細(xì)血管改變進(jìn)行半定量評價(jià)，但僅限于管袢的積分，因此觀察指標(biāo)不夠全面。
1984年田牛及其研究小組參考了國內(nèi)外有天的資料在前人工作的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的工作提出綜合定量評價(jià)加權(quán)積分方法，該方法選用16項(xiàng)指標(biāo)，由定性的指標(biāo)轉(zhuǎn)變成定量的結(jié)果來評價(jià)微循環(huán)變化的程度，把微循環(huán)觀察的指標(biāo)分為三類，類可敒精確咧量的指標(biāo)，如管徑和血管數(shù)等第2類為隨機(jī)出現(xiàn)的指標(biāo)如管袢開、乳頭下靜脈叢、白微栓等等：第3類不能精確定量、只能以輕、中、重程度變化劃分的模恉標(biāo)，如紅細(xì)胞聚集、滲出等指標(biāo)。上述指標(biāo)經(jīng)過量化即根據(jù)指標(biāo)的病生基礎(chǔ)和臨床意義劃分等級給于相應(yīng)分值，應(yīng)用數(shù)學(xué)理論，把量度歸一，進(jìn)行數(shù)學(xué)的統(tǒng)一處理，得到定量的數(shù)據(jù)。這種處理方法，完全符合Cho1 amnezhalk層次分析的理論，因此從方法到理論基礎(chǔ)都是可行的。
2.2綜合定量的評價(jià)方法的應(yīng)用
加權(quán)積分法推出后，臨床微循環(huán)工作者廣為采用，文獻(xiàn)獻(xiàn)檢素1990~1995年發(fā)表的論文以及參加徴循環(huán)學(xué)術(shù)交流的有天甲檗微循環(huán)檢查的478篇論文中，用加權(quán)積分方法的占51．3％（附表）。
加權(quán)積分法從1984年推出以來已在全國20多個城市和地區(qū)各大醫(yī)院推廣應(yīng)用，根據(jù)加權(quán)積分法計(jì)算出幾種榊疾病甲檗微循環(huán)形開態(tài)、流態(tài)、袢周及總積分之間的關(guān)系，大多疾病枳分值均明顯高于正常組，表明微循環(huán)的改變與病情的發(fā)展有密切的天系，病情越重．微循環(huán)改變越嚴(yán)重．積分越高，說明加權(quán)積分法確實(shí)反映疾病狀態(tài)下微循環(huán)的改變對臨床疾病的輔助診斷、分析、配合病情的治療有重要意義。有的作者把積分值作為予預(yù)測妊高癥病情變化的杬柯準(zhǔn)．或或把枳分值作為區(qū)分病情的界線線，或作為某些疾病早期診斷的輔助手段。這都說明綜合定量評價(jià)方法確實(shí)為臨床微循環(huán)檢査提供了一種新的評價(jià)手段，在推動甲檗微循環(huán)觀察的定量化和規(guī)范化方面起了重要作用，而且為尋找一套完善的微循環(huán)鉁斷枦準(zhǔn)提供了一條新的思路
2.3 綜合定量評價(jià)方法的問題
2.3.1微循環(huán)定量評價(jià)的困難：臨床微循環(huán)觀測指標(biāo)的多樣性，不是單一因素而是多因素，一個指標(biāo)多種變化，如管伴形狀態(tài)．一個手指的甲檗中幾十個管袢態(tài)各異，流態(tài)有快有慢，難難以確定其變化的程度。
指標(biāo)性質(zhì)不同，有定量的指標(biāo)如管袢數(shù)、直徑徑、長度等，也有定性的指標(biāo)如紅細(xì)胞聚集程度、管袢狀態(tài)等。不同同指標(biāo)改變的意義不同，同一指標(biāo)不同改變程度意義也不同這些都是徵循環(huán)觀測不易處理的原因，解決好上述幾個問是題是評價(jià)方法好壞的關(guān)鍵。
甲檗微循環(huán)綜合定量評價(jià)方法比ELot、 Maricq等的觀察指標(biāo)全面，指標(biāo)的權(quán)值和分植的選定經(jīng)過幾種方案的比較基本是合理的，但仍有些不足，有的作者也提出一些建議，應(yīng)選恰當(dāng)?shù)臅r間進(jìn)行專題討論。綜合定量評價(jià)是微循環(huán)研究發(fā)展過程中產(chǎn)生的，隨著科學(xué)發(fā)展自然要不斷更新。
2.3.2綜合定量評價(jià)實(shí)施中問是題：綜合定量的評價(jià)是對已有結(jié)果的處理，相當(dāng)于統(tǒng)計(jì)處理、它不能代替或改變觀測結(jié)果，因此要提高對觀察指標(biāo)判斷的準(zhǔn)確性。指標(biāo)判斷不準(zhǔn)確也會造成結(jié)果判斷的差別。
應(yīng)用綜合定量評價(jià)，要有量的結(jié)果，也要有具體變化的描述，分值的大小表示微循環(huán)變化的程度。在檢査報(bào)告或在論文報(bào)告中不能只用分值表示，僅用積分值不足以表示微循環(huán)變化的具體內(nèi)容，是對綜合定量評價(jià)方法的簡單化使用，因此還應(yīng)把微循環(huán)的主要改變用文字來表達(dá)，才能使方法規(guī)范化并有可比性。
綜合定量評價(jià)方法推出后，有些作者提出了寶貴的修
改意見有的還提出手指甲檗微循環(huán)94*上海簡易標(biāo)準(zhǔn)的加權(quán)積分法和臨床甲檗微循環(huán)觀察指標(biāo)與病情和程度記分法這無疑對綜合定量評價(jià)方法的推廣應(yīng)用，為加快我國臨床微循環(huán)檢査實(shí)現(xiàn)定量化、規(guī)范化起到枳極的作用。
3甲微循環(huán)變化與疾病的關(guān)系
微循環(huán)變化在疾病中的意義一直為許多人所關(guān)心，也
是臨床微循環(huán)檢查想要回答的可是題。30多年來，國內(nèi)微循
環(huán)工作者都致力于尋找微循環(huán)的改變與疾病的相天性，試圖通過不同疾病的微循環(huán)變化找出它們的特異性，微循環(huán)工作者幾平把與所有微循環(huán)有關(guān)的疾病及能收集到的有天病例均進(jìn)行了觀察研究。從1983年到現(xiàn)在，從雜志及專業(yè)會議發(fā)表的有關(guān)甲檗微循環(huán)的論文達(dá)（00多篇，涉及到正常及各病種的觀察：對新生丿兒到兒童，從青年到中老年甚至百歲老年人：從內(nèi)、外、婦、兒到中醫(yī)的表里陰陽陽：從氣功到理療，由紅外到微波，由平原到高原，寒伶到缺氧，甚至吸煙飲酒等還有其它未統(tǒng)計(jì)到的，約百余種病癥進(jìn)行過甲檗微循環(huán)檢査分析。同病癥的觀察，都認(rèn)為微循環(huán)的改變與人體的健康狀態(tài)及病情的發(fā)生發(fā)展有密切的關(guān)系，雖然微循環(huán)改變與疾病之間特異性的變化仍未見報(bào)道，但是某些疾病的甲檗微循環(huán)變化特征的特殊性已引起人們］的重視，例例如硬皮病。
硬皮病的甲檗微循環(huán)變化有它的特殊性，即甲檗管袢明顯增大，管袢反復(fù)出血且數(shù)量多。根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道硬皮病的病人甲檗管袢增大約占97％，管袢周圍出血達(dá)98％，一些作者也報(bào)告了同樣的結(jié)果。在其他病種中尚未出現(xiàn)類似現(xiàn)象。國外對硬皮病甲檗微循環(huán)的硏究也較多，他們也把微循環(huán)的改變及評分作為診斷與區(qū)分硬皮病的依據(jù)。Carpentier用甲檗微循環(huán)顯微鏡和計(jì)算機(jī)圖像分析系統(tǒng)統(tǒng)，對甲檗毛細(xì)血管表面積及密度進(jìn)行測量，結(jié)果認(rèn)為對硬皮病診斷的感性高達(dá)I009％，因此甲檗微循環(huán)在硬皮病的診冶方面顯示有重要的地位。
4 結(jié)語
綜上所述，可見微循環(huán)檢査在分析病情、輔助診斷、配合治療、估計(jì)預(yù)后已有一定的基礎(chǔ)．但在臨床中中的意義仍是微循環(huán)工作者面臨的一項(xiàng)重要可是題。雖然從不同角度對各種病癥進(jìn)行微循環(huán)觀察，得到不少有關(guān)微循環(huán)改變與疾病之間的天系的認(rèn)識，但對某些微循環(huán)改變的病理意義研究尚不多，尚未能很好地解釋徴循環(huán)改變與疾病之間的關(guān)系因此需進(jìn)一步深入開展微循環(huán)某些指標(biāo)改變的病理生理意義及與疾病天系的探討，加強(qiáng)甲檗與臟器微循環(huán)天系的研究，開展微循環(huán)與其他學(xué)科相關(guān)性的研究，利用先進(jìn)的技術(shù)和方法深入探討微循環(huán)改變的病理生理基礎(chǔ)．才能更好地為分析病情、輔助診斷及治療提供可靠的依據(jù)．才能使微循環(huán)研究更好地服務(wù)于臨床。
微循環(huán)雜學(xué) 雜志
1997年第七卷第\期
